Rzadki wariant wzoru oznaczony serią zastępczą Hd, ukośnym czerwonym nadrukiem "WZÓR" w dwóch liniach na awersie i rewersie.
Złamanie dolnego lewego narożnika.
Lekkie zafalowanie górnego marginesu.
Ślad po adnotacji ołówkiem w lewym górnym narożniku.
Albumowa prezencja.